Para registrarse con nosotros como un nuevo cliente, llene el siguiente formulario. Las preguntas en Negritas no deben ser dejadas en blanco. Toda informacion sera mantenida estrictamente
confidencial. Nosotros no comunicaremos a otros, esta informacion como parte de una lista de envios.
Informacion Personal:
Identificacion's para entrar al sistema:
Eliga el nombre que usted desee usar
Contrasena
4 a 10 letras o numeros.
Verifique Contrasena
Exacto.
Pregunta para recordar
Reinizialize la pregunta para su contrasena.
Respuesta para recordar
Reinizialize la respuesta para su contrasena.
Titulo
Apellido
Nombre
Inicial
Informacion para contactarlo:
Direccion (linea 1)
Direccion (linea 2)
Ciudad
Stado/Provincia
Zip/Codigo Postal
Pais
Numero de Telefono en el dia
Digito solamente, no espacio. Ej.4164446666
Numero de Telefono en la Tarde
Digito solamente, no espacio. Ej.4164446666
Numero de Fax
Digito solamente, no espacio. Ej.4164446666
E-mail
Mejor Tiempo para llamar
Si usted no esta planeando utilizar nuestro servicio de recetas solamente haga un clic en el
boton y someta su informacion, si usted esta planeando utilizar nuestro servicio de recetas
prosiga llenando este formulario.
Cuando usted llena su receta y/o compra productos que necesite,
como por ejemplo recetas medica o cualquier otra clase de productos de (OTC), su informacion medica
va a ser usada para ayudarnos a mantenerlo libre de alguna interaccion con otra droga o alguna
involuntaria duplicacion o conflicto. En estas situciones nosotros lo aconsejaremos, con su permiso,
nuestros farmacistas consultaria con su doctor si es necesario. Si usted no va a comprar recetas
medicas o productos o cualquier otra clase de productos como por ejemplo de belleza, salud o
vitaminas (OTC), o simplemente no desea que tengamos esta informacion en nuestro archivo
pase esta informacion.
Informacion Medica:
Allergias/Intolerancia con Drogas:
Condiciones Medicas:
Embarazo
Asma
Colesterol
Diabetis
Desorden de Sangrei
Glacoma
Condiciones de Corazon
Hipertension
Por favor especifique
aqui otras condiciones medicas no listadas:
Comentarios/Currentes
medicinas (incluyendo remedios naturales):
Por favor consulte el Questionario antes de entrar sus comentarios
No Repeticiones
Repeticione automaticas
Recordarlo por telefono
Recordarlo por via Email
Informacion de su Seguro:
Si usted esta cubierto por un plan de seguro medico en Canada, y desea compra sus recetas
medicas con nuestra farmacia, nosotros enviaremos el cargo directamente a su compania de seguro
de parte suya, y usted solo pagaria el cargo deducible.
Si usted tiene algunas recetas que son llenadas en otra farmacia en Ontario, por favor
complete la informacion de esta farmacia en el siguiente formulario, o si no desea que
tengamos esta informacion en nuestro archivo pase esta informacion.
Para ayudarnos a entender mejor sus necesidades, por favor llene
el siguiente formulario opcional con su informacion demografica. Si usted no desea dar
ninguna informacion demografica siga al final de este formulario y presioner el boton de somitir.
Estado Civil
Numero de personas en su nogar
Total de ingreso anual
Ahora usted esta listo para somitir su registracion para que sea aprovada. Para enviar su
registracion, haga un clic en el boton Somitir.
Antes de enviar mi informacion personal, yo reconozco que he leido
la siguiente Limitacion de Responsabilidad y Desmiento:
1. La informacion disponible en este lugar esta intencionada para ayudar a seleccionar productos que
no requieren recetas medicas y no aconsejamos ningun tipo de diagnostico, tratamientos o cura. Ninguna
informacion aqui sustituye consejos medicos, tratamientos o atencion medica.
2. Yo entiendo que ninguno de los dos ADV-Care Pharmacy o su sitio del Internet ha hecho representacion
o garantias de alguna manera. Sin limitar la generalidad de la precedente, ninguno de los dos ADV-Care
Pharmacy o su sitio del Internet ha ofrecido alguna representacion o garantias comerciables y/o capacidad
para alguna razon en particular o diagnostico. Ademas, ADV-Care Pharmacy o su sitio del Internet tampoco
representan o garantizan que la informacion accesible en este sitio es exacto, completo o actual.
3. Informacion en precios y disponibilidad son sujetos a cambiar sin anuncios.
4. Como ha sido indicado especificamente en esta pagina del internet, nadie en ADV-Care Pharmacy como
tampoco ninguno de sus funcionarios, directores, empleados, agentes o representantes pueden ser
responsables por algun daño de ninguna clase que puedan surgir o/en coneccion con el uso de este
espacio en el internet. Sin ninguna restriccion de generalidades de la precedente, no hay
responsabilidad por daños de ninguna clase incluyendo indemnización, directa, indirecta o daños
resultantes por heridas o lesiones personales de cualquier clase o cualquier razon, incluyendo perdida
de datos, ingresos o ganancias, perdidas o daños a propiedades y demandas de terceras personas.
El uso de este espacio en el internet y todos los acuerdos relatados aqui son governados por las leyes
de la Provincia de Ontario. Cualquier accion que quisiera tomarse con respecto a esta sitio en el
internet o ADV-Care Pharmacy deben ser juzgados in la Provincia de Ontario. Todos los usuarios deberan
presentarse en Ontario para todos estos
propositos.
